Om DBT

Dialektisk atferdsterapi; HVA og HVORFOR

 

«Mitt hovedmål for personer som kommer til behandling er at de kommer seg ut av det helvetet de lever i. Og mitt andre mål er at de holder seg ute av helvete. Du kan selv bygge deg et liv som du opplever er verdt å leve, slik at du vil fortsette å leve og holde deg ute av helvete.»    

Marsha Linehan

 

Dialektisk atferdsterapi (Dialectical behavior therapy (DBT)) er en variant av kognitiv atferdsterapi som integrerer kunnskap fra atferdsterapi, kognitiv terapi og læringsteori samt dialektisk og østlig filosofi (zen). DBT er en prinsippstyrt, delvis manualbasert behandlingsmetode utviklet i USA av professor Marsha Linehan ved University of Washington, Seattle. Utviklingen av DBT var et resultat av behovet for å kunne tilby en effektiv behandlingsform for personer med kronisk suicidalitet og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (BPD). Hyppige suicidale kriser samt pågående selvskading sees ofte ved BPD.  DBT blir i dag anerkjent som gullstandarden innen behandling av denne klientgruppen, samt har vist seg å være effektiv også i møte med andre psykiske vansker.

 

HVA TENKER VI I DBT?

 

«Du gjør så godt du kan! Og du må jobbe enda hardere!»

 

DBT har en bio-sosial forståelse av hvordan mennesker utvikler en svikt i evnen til å regulere egne følelser.  Med dette mener vi vansker med å regulere seg selv på tvers av ulike situasjoner. Mange opplever sterke følelsesmessige svingninger, kaotiske relasjoner, vansker med selvopplevelsen eller tomhetsfølelse, impulsiv atferd og selvskading samt tidvis sviktende regulering av kognisjon (dissosiasjon/paranoide tanker). I DBT forstår vi denne svikten som både biologisk og sosialt betinget. La oss se nærmere på hvorfor:

  • Vi tenker at vi er født med ulike grader av følelsesmessige sårbarheter som gir ulikt grunnlag for å oppleve verden. En høy følelsesmessig sårbarhet innebærer ofte en høy sensitivitet, høy reaktivitet og langsom tilbakevending til roligere sinnstemning. Med høy sensitivitet menes det at terskelen for å reagere er lav og at responsen ofte er umiddelbar. Høy reaktivitet viser til at den følelsesmessige responsen kan bli mer ekstrem og at det er vanskelig å velge en veloverveid handling når følelsene er så sterke. I tillegg tenker vi at en bruker lengre tid på å vende tilbake til en roligere sinnstemning slik at man også er mer sårbar for nye hendelser.
  • Vi tenker også at vårt sosiale miljø og den læringen vi har med oss fra barnsben av er avgjørende for hvor godt vi klarer å forstå våre egne følelsesmessige responser, og hvordan vi klarer å regulere disse effektivt. DBT tar utgangspunkt i at mange har opplevd et invaliderende miljø som har medført at man ble møtt med avvisning fra miljøet uavhengig av om reaksjonen faktisk var passende og forståelig. Dette kan kunne medføre at personen ikke lykkes i å håndtere intense følelsesmessige responser.

 

HVA ER BESTANDDELENE I DBT?

 

«Klienter må gjøre det bedre, forsøke hardere og være mer motivert for endring.»

 

I sin opprinnelige form består DBT-behandling av fire kjernekomponenter:

  1. DBT ferdighetstreningsgruppe tar utgangspunktet i at mennesker med sterke vansker med følelsesregulering har behov for å lære ulike typer ferdigheter som kan hjelpe dem å bli mer effektive problemløsere. Gruppen møtes en gang per uke i ca. 2 timer, hvor undervisningen ledes av gruppeleder(e) som underviser og modellerer ferdigheter og gir hjemmeoppgaver som klientene øver på i løpet av uken. Hver fullstendige undervisningsrunde varer i 24 uker og gjentas en ytterligere runde for voksne. Undervisningen dreier seg rundt fire hovedtema: mindfulness, ferdigheter i å holde ut kriser, ferdigheter i følelsesregulering og mellommenneskelige ferdigheter.
  2. DBT individualterapi fokuserer på å generalisere ferdigheter og forsterke personens evne til å håndtere vanskelige situasjoner mer effektivt. Individualterapi tilsvarer en behandlingstime per uke og følger forløpet til gruppeprogrammet.
  3. DBT telefonkonsultasjon er et tilbud som gis fra individualterapeut for at klientene skal kunne kontakte behandler der-og-da for rask og direkte forsterkning av ferdigheter i hverdagen.
  4. DBT konsultasjonsteam består av samtlige behandlere i DBT-teamet hvor fokuset er å støtte hverandre med å holde oppe motivasjonen, øke egne bruk av ferdigheter og heve kompetansen slik at de kan yte best til å bruke metoden best mulig i klientbehandlingen. Det er ukentlig teammøte i forkant av ferdighetsgruppen.

 

HVA BETYR FERDIGHETER?

 

«Du har kanskje ikke skyld i alle dine problemer, men du må ordne opp i dem selv!»

 

Grunnleggende antakelser i DBT er at personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse mangler sentrale ferdigheter i å regulere følelser, atferd og mellommenneskelige relasjoner, samt ferdigheter til å holde ut eller tolerere følelsesmessig smerte. Et viktig fokus i DBT er å styrke klientens mestring av utfordrende situasjoner gjennom nettopp å øve på ferdigheter. Mindfulnessferdigheter (oppmerksomt nærvær) viser til en praksis hvor en lærer å være fullt bevisst og tilstede i øyeblikket på en ikke-dømmende, aksepterende måte.  Linehan er anerkjent som banebrytende med integrering av mindfulness i strukturert terapi. Mindfulness går som en rød tråd gjennom hele ferdighetstreningen. Hold-ut-ferdigheter viser muligheter for å kunne tolerere smerte i vanskelige situasjoner uten å måtte endre selve situasjonen. Mellommenneskelige ferdigheter viser hvordan man kan lære seg å be andre om noe man ønsker samtidig som man bevarer selv-respekten og skaper gode relasjoner til andre. Følesesreguleringsferdigheter omhandler hvordan man kan gjenkjenne, forstå, og eventuelt endre følelser.

Forskning som er gjort på DBT viser at ferdighetstreningen er en effektiv intervensjon (Linehan et al., 2015; Neacsiu, Rizvi, & Linehan, 2010).

 

HVA ER DIALEKTIKK?  Et både-og perspektiv i behandlingen

 

Dialektikk kan bety å balansere sin forståelse, og innebærer ofte en integrering av to motsetninger, og viser til behovet for å kunne balansere ulike deler av virkeligheten samtidig. Kort sagt fremmer dialektikk et både-og perspektiv fremfor et enten-eller perspektiv. Den primære dialektikken i DBT er den tilsynelatende motsetningen mellom strategier for aksept og strategier for endring. Som behandler må en kunne akseptere klienten som den er samtidig som man anerkjenner at klienten har behov for endring i livet for å kunne nå sine mål. Samtlige ferdigheter og strategier som brukes i DBT tilstreber denne balansen mellom aksept og endring, hvor mindfulness og holde ut ferdigheter har hovedvekt på akseptorienterte strategier, og følelseregulerings- og mellommenneskelige ferdigheter har hovedvekt på endringsorienterte strategier.

 

HVORFOR SKAL MAN VELGE DBT?

 

«Livet til en selvmordstruet, emosjonelt ustabil person er uutholdelig slik det leves.»

 

Når det beskrives at DBT er gullstandarden for behandling av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse er dette med bakgrunn i en rekke forskningsstudier basert på DBT. DBT er grunnet en sterk forskningsbasert evidens anerkjent av flere viktige institusjoner som en effektiv metode. I NICE –guidelines som angir evidensbaserte behandlinger i Storbritannia er DBT fremmet som eneste anbefalte spesialiserte behandlingsmetode for BPD (NICE,2009) samt beskrives i SAMSHA (U.S Substance Abuse and Mental Health Service Administration) Nasjonale register for evidensbaserte programmer og praksiser som «en av de beste, om ikke den beste, behandlingen for BPD», (SAMHSA, 2011). The American Psychological Association’s Society of Clinical Psychology har vurdert DBT å være den eneste terapiformen til dags dato som kvalifiserer til Nivå 1 (høyest nivå) for sin evidens(APA Division 12, 2012).  Ytterligere har Cochrane Database of Systematic reviews (vurdert som mest anerkjente fagmiljø for vurdering av forskningsdata) beskrevet at DBT var effektiv i reduksjon av sinne, reduksjon i selvskading og en generell bedring av daglig fungering(Stoffers et al, 2012).

DBTs evidensbase er omfattende og det pågår forskning på både den opprinnelige modellen så vel som nye tilpasninger. Hittil er det utført blant annet 32 randomiserte kontrollerte studier (RCT) ved 20 uavhengige steder i 8 ulike land med 12 ulike pasientpopulasjoner hvor DBT har vist statistisk signifikant bedring for klientene. Effektstudier har vist en signifikant reduksjon av selvmordsatferd, selvskading, behov for innleggelser på akuttavdeling og legevaktbesøk, frafall fra terapi, misbruk av rusmidler, sinne, depresjon så vel som forbedring av generell funksjon på sosiale og globale mål. Ingen annen behandlingsform kan vise til like omfattende evidens for pasientgruppen med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Ved vårt eget senter (NSSF) har DBT vist seg effektiv i behandling av ungdom som skader seg selv med vilje, og de positive resultatene ser ut til å vare også utover endt behandling (Mehlum et al., 2016; Mehlum et al., 2014; Tormoen et al., 2014). Modellen har vist seg å være effektiv i behandlingen av en rekke lidelser knyttet til vansker med å regulere følelser også utover emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, slik som rusavhengighet, overspisingslidelser og depresjon, samt hos personer med samtidige vansker innen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og post-traumatiske symptomer.

DBT ble originalt utviklet for poliklinisk behandling, men senere blitt tilpasset også behandling ved døgnavdeling samt utvidet til kunne benyttes for flere ulike aldergrupper. Metoden er den spredt over hele verden og i dag har om lag 25 spesialiserte team i Norge som bruker DBT for  både barn og unge, og voksne.

 

Følg med på DBT-forskning:

www.linehaninstitute.org/resources/fromMarsha/

www.dbt.no

 

Kilder:

Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., . . . Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5), 475-482. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.3039

Mehlum, L., Ramberg, M., Tørmoen, A. J., Haga, E., Diep, L. M., Stanley, B. H., . . . Grøholt, B. (2016). Dialectical Behavior Therapy Compared With Enhanced Usual Care for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-Harming Behavior: Outcomes Over a One-Year Follow-Up. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(4), 295-300. doi:10.1016/j.jaac.2016.01.005

Mehlum, L., Tormoen, A. J., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L. M., Laberg, S., . . . Groholt, B. (2014). Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial. J Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 53(10), 1082-1091. doi:S0890-8567(14)00499-7 [pii];10.1016/j.jaac.2014.07.003 [doi]

Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behav. Res. Ther, 48(9), 832-839. doi:S0005-7967(10)00113-0 [pii];10.1016/j.brat.2010.05.017 [doi]

Tormoen, A. J., Groholt, B., Haga, E., Brager-Larsen, A., Miller, A., Walby, F., . . . Mehlum, L. (2014). Feasibility of Dialectical Behavior Therapy with Suicidal and Self-Harming Adolescents with Multi-Problems: Training, Adherence and Retention. Arch Suicide Res. doi:10.1080/13811118.2013.826156 [doi]

 

Medieomtaler

Intervju med Lars Mehlum og en tidligere pasient om Dialektisk atferdsterapi, NRK, Dagsrevyen,  11.september 2014.
Selvskading kan ha umiddelbar effekt på det vonde – Men alt for mange selvskadere får ikke behandling. Nettsiden side2.no., 27. september 2013.
Når livet gjør vondt. – Ny behandlingsform. VG, 27. januar 2013
2. nasjonale konferanse om dbt. Romsdals tidende 23. juni 2012
Intervju med Anita J. Tørmoen og en ungdom om hvordan det var å få hjelp. Dagsrevyen, 29. desember 2011
Intervju med Marsha Linehan: Expert on mental Illness reveals her own Fight. New York Times, 23. juni 2011
Getting out of Hell: A Suicide-Prevention Therapy that saved my Life. Intervju i Hartfort Courant, 27. juli 2011
Mental Illness: When a Therapist ‘comes out’. Artikkel av H.S. Koplewicz, Huffington Post, 7. august 2011
The forgotten Patients. Artikkel av R. Langreth & R. Ruiz. Forbes, 13. september 2010
Ny metode gir håp, Mental helse, Sinn og samfunn, 1-2011
Oda ble frisk med ny metode, Mental helse, Sinn og samfunn, 1-2011

Artikler

Mehlum, L., Ramberg, M., Tørmoen, A. J., Haga, E., Diep, L. M., Stanley, B. H.,  & Grøholt, B. (2016). Dialectical Behavior Therapy Compared With Enhanced Usual Care for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-Harming Behavior: Outcomes Over a One-Year Follow-Up. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(4), 295-300.

Tørmoen; Grøholt; Haga; Brager-Larsen; Miller; Walby; Stanley; Mehlum (2014). Feasibility of Dialectical Behavior Therapy with Suicidal and Self-harming Adolescents with Multi-problems: Training, Adherence and Retention.
Publisert online i Archives of Suicide Research 19. mai 2014.
http://www.selvmord.no/Forside/Aktuelt/Dialektisk-atferdsterapi-synes-nyttig-for-ungdom-i-selvmordsfare-og-deres-hjelpere

Dialektisk adferdsterapi – en relevant behandling for pasienter med rusmisbruk og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse? v/Karoline Alfheim Lindquist, Anita Johanna Tørmoen og Lars Mehlum Suicidologi 2013, vol 18. nr. 3
Tørmoen, A.J., Ramleth, R.K. (2013) Bruk av oppmerksomt nærvær i behandling av ungdom som selvskader. Impuls, tidsskrift for psykologi, nr. 2, 2013
Paris, J. (2010). Kronisk suicidalitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Hvorfor det er behov for særskilte tilnærminger i behandlingen. Suicidologi 15(1), 3-7.
Tørmoen, A.J. (2010). Intervju med en ungdom som har gjennomført DBT-behandling. Suicidologi 15(1), 13.
Åkerman, S. (2010). Terapeutisk allians som motivationsfaktor i Dialektisk atferdsterapi (DBT). Suicidologi 15(1), 8-10.
Dønvold, A. (2010). Utdanningstilbud i Dialektisk atferdsterapi (DBT). Suicidologi 15(1), 14.
Mehlum, L, Holseth, K. (2009). Selvskading – hva gjør vi? Tidsskrift for Den norske legeforening 129(8), 759-62.
Brager-Larsen, A. & Toven, S. (2007). Klinikk møter forskning: om dialektisk atferdsterapi. Suicidologi 12, 12-16
Brager-Larsen, A.T., Magnussen, S., Hestetun, I., (2007). Dialektisk atferdsterapi for ungdom i Norge: Teori, metode og erfaringer fra et behandlingstilbud. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44(12), 1475-1484.
Larsson, B. Grøholt B. og Mehlum L.(2006). Behandling vid upprepad sjølvskada och suicidforsøk hos tonåringar: en planerad, randomiserad och kontrollerad multicenterstudie. Suicidologi 11(1), 16-17.
Miller, A. & Hartstein, J. (2002). Fremskritt i dialektisk atferdsterapi for suicidal ungdom. Suicidologi, 7, 7-10.

Bøker
Se litteraturliste om dialektisk adferdsterapi